התרסקות מטוס הינו אירוע קשה ומורכב וזאת בלשון המעטה, יחד עם זאת ניתן ללמוד ממנו הרבה על ניהול משברים, על מיומנויות ניהול, על חשיבה בעת לחץ כשהזמן דוחק, על ההיאחזות בדרך פעולה אחת שגורמת באופן שיטתי להחרפת המשבר. לצערנו אף נוסע לא שרד את ההתרסקות, אך הקופסה השחורה סיפקה לנו את הדקות האחרונות והחשובות של השיחה בתא הטייס.

כיצד יכול תמליל השיחות בתא הטייס של טיסת אייר פראנס 447 מריו דה ז'נרו לפריז, לפני התרסקות המטוס באוקיאנוס האטלנטי, לסייע לניהול חברה עסקית או ארגון גדול ?

רקע להתרסקות:

המטוס נכנס לתוך שכבת עננים של סופת רעמים. חיישני המהירות של המטוס קפאו. בתא הטייס ניתנו ההגאים דווקא לטייס המשנה הצעיר יותר (בונין בן 32) על ידי קברניט הטיסה (דובואה בן 58 ושועל ותיק עם יותר מעשרת אלפים שעות טיסה) שהלך לנוח. עם בונין נשאר טייס משנה מנוסה יותר (רובר, בן 37 עם ניסיון כפול משל בונין). בתא הטייס מתרחשים דברים שהם חדשים לבונין כמו זוהר חשמלי (תופעה ידועה בסופת רעמים), ריח שרוף וטמפרטורה עולה. בונין נלחץ, למרות ההסברים שקיבל שמדובר בתופעות מוכרות. טייסי המשנה שוחחו ביניהם על כך שלא ניתן לעלות מעל לסערה כיוון שהמטוס מלא בדלק וכבד בשביל הטמפרטורה ששוררת בחוץ.

נשמעת אזעקה והטייס האוטומטי מתנתק כיוון שחיישני המהירות קפאו ואינם מספקים את האינדיקציה של המהירות. המערכת התריע "STALL הזדקרות" למעלה מ-70 פעם (מטרת האזעקה להתריע על אפשרות של איבוד מהירות דבר שיהפוך את הכנפיים לחסרות יעילות ואיבוד כוח העילוי – דבר שמוביל להתרסקות). התגובה של טייס המשנה בונין הפוכה להכשרתו והוא מושך את ההגה אליו וגורם לטיפוס לגובה של המטוס (תגובה נכונה היא דחיפה של מוט ההיגוי וניסיון לייצב את המטוס לכיוון האדמה כדי שיצבור מהירות).

טייסים מנוסים היו משווים את הנתונים כדי להעריך את המהירות של המטוס, מהירות האווירית שמוצגת אצל הטייס ואצל טייס המשנה, מהירות קרקעית, גובה, נתוני מנוע וקצב טיפוס.

הן בונין והן רובר לא מתייחסים לאזעקה. השיח בין טייסי המשנה הוא על כך שאין קריאת מהירות. המטוס ממשיך ועולה ותוך כדי מאבד מהירות. רובר שם לב למהירות ואומר לבונין שישים לב למהירות ושייצב את המטוס. בונין מושך פחות את מוט ההיגוי והמטוס מגביר את מהירות הטיסה. המטוס נמצא בגבול העליון של יכולותיו בשל הגובה הרב, למעלה מ-11 ק"מ גובה. עדין המטוס נמצא בעלייה. הטייסים מתעלמים מאזעקת ההזדקרות כיוון שהם סומכים על מערכת המטוס שיודעת למנוע תנועה שתוציא את המטוס ממסלולו. אולם כאן לא מדובר על טייס אוטומטי אלא על טיסה ידנית שבה מגבלות רבות של המערכת מוסרות למען שליטתו של הטייס. בשלב זה מד המהירות חוזר לתפקד ובעצם כל המערכת עובדת בצורה תקינה. בשלב הזה בונין שנמצא בלחץ אדיר חוזר לידע המוכר שלו ומבצע פעולות שנכונות למטוס שפספס את הנחיתה וצריך לצבור גובה ומהירות לקראת נחיתה חוזרת. בגובה ובתנאים שבונין נמצא הפעולה שוב תחריף את המצב. בונין מושך שוב אליו את ההגה, רובר לא שם לב לכך והמטוס שב לאבד מהירות ועתה גם גובה. המטוס צובר מהירות וצולל להתרסקות באוקיאנוס. כשקברניט הטיסה מצטרף לתא הטייס הוא קושר את עצמו למושב האחורי ומשם מנסה לנהל את המשבר.

שתי דקות לפני ההתרסקות רובר אומר שעליהם לטפס ורק אז בונין אומר: "אני מושך את מוט ההיגוי כל הזמן", קברניט הטיסה מבין מיד ואומר: "לא לא אל תטפס לא לא". רובר מבין ואומר: "אז תרד…תן לי את ההגאים". כשהמטוס בגובה של כ-600 מטר מתווספת אזעקה נוספת ובונין לוקח שוב פיקוד על ההגה, מבלי לעדכן את הקברניט או את טייס המשנה ומושך את מוט ההיגוי.

(בהסתמך על מאמריו של Jeff Wise וספרו של Jean-Pierre Otelli ERREURS DE PILOTAGE).

ניהול אינסטינקטיבי אינו נכון למצבי משבר

העולם העסקי דינאמי ותזזיתי ועל כן יש לא מעט פעמים מצבי משבר שקשה היה לצפות אותם. תחושת הבטן אינה הגורם היחיד הקיים ולכן אסור שהיא תגרור בחטף להחלטה הרת אסון. לפני שפועלים יש לבחון את המצב, גם בזמן קצר חובה לבחון את המצב. לו בונין היה בוחן את המצב המטוס לא היה מתרסק – הבעיה היחידה שלו הייתה שמד המהירות קפא! כל השאר נבע מהחלטות אינסטינקטיביות שנבעו מלחץ וחוסר היכרות עם הסיטואציה (לקריאה על פיתוח אסטרטגיה בעידן של אי וודאות לחץ: מודל התנין הבבלי מודל לפיתוח אסטרטגיה).

מנהל – רגליים על הקרקע

זכור שהטייסים סיימו בהצלחה את הכשרתם כטייסים, יתרה מכך שניהם היו בעלי ניסיון טיסה ועבדו בחברה רצינית ובטוחה ובמטוס שהינו פאר היצירה מבחינה טכנולוגית ובטיחותית. כך שלא די ברכישת השכלה וידע, לא די בניסיון יש לדאוג למיומנות, לביצוע שיפור מיומנויות ניהול באופן קבוע ושיטתי.

כשאתה כמנהל בלחץ אתה עלול לקבל החלטות שיובילו להתרסקות

אם מוסיפים למשוואה גם שעון מתקתק, הטעות עלולה להמשיך ולהיות עקבית מתוך היאחזות בדרך שבה בחרת לפעול ורק להחריף את המצב. עצור, בחן את המצב העדכני, בדוק אם יש עוד גורמים ושיקולים שלא נלקחו בחשבון, מצא שתי דרכי פעולה והחלט מראש כיצד ותוך כמה זמן תדע שהבחירה הייתה נכונה. במידה ולא עליך לשוב ולשנות. מדדי הצלחה ופרמטרים שיעידו על מגמה של שיפור הכרחיים לפתרון משברים.

הגדרות תפקיד וממשקי עבודה

שני הטייסים לא עבדו יחד ולא ידעו מה כל אחד עושה ועל מה כל אחד בדיוק אחראי ומי האחראי הבכיר יותר. גם כשרובר החליט לקחת את הפיקוד הוא משך את ההגה אליו כיוון שלא הבין שהם נמצאים בהזדקרות. אם אחד מהם היה הקברניט סביר שהיה ברור מי אחראי ומי מקבל את ההחלטות.

הגדרות תפקיד וממשקי עבודה הינם מבנה ותשתית ארגונית חיונית לניהול תקין ובריא שמקטין את החיכוכים, השרפות, התקלות והנפילה בין הכיסאות.

מנהל – תפוס את ההגה!

לו דובואה, קברניט הטיסה, היה מתיישב במקום אחד מטייסי המשנה סביר שהיה מזהה את המצב בזכות ניסיונו. המידע שחסר לרובר ועתה גם לדובואה שאינו אוחז בהגה הוא שבונין כל הזמן מושך את מוט ההיגוי ופעולתו היא שיוצרת את המשבר. כמנהל לעיתים נכון לך להיכנס לתוך הבעיה, לחוש את המשבר, לחוות את הסערה ויתכן והפתרון יצוץ בראשך.

ניהול משברים – למידה מאחרים

הטעות של בונין, ככל הנראה, לא תחזור. טייסים יתרגלו את המצבים השונים, ילמדו את פרטי המקרה ובוודאי גם יתוספו מערכי שיעור בלימודי הטיס. כולם יכולים ללמוד מכישלון של אחר וכמובן מהצלחה של אחר. תדאג שאחת לתקופה ידון המטה הניהולי שלך באירועים והתרחשויות שליבתם משבר וינסו לנתח איזה פעולות ניהוליות אחרות ניתן היה לעשות. יש מאמר קצר שלנו על ניהול משבר בארגון שנכון לך לקרוא.

תרגל מצבי קיצון ותרגל ללא התרעה

למידה מתוך התנסות חיונית ליצירת חשיבה ניהולית טובה לפתרון משברים. סימולציות ואירועים שמומחזים ע"י המטה הניהולי או צוות המנהלים שלך ומנותחים לאחר מכן מעניקים כלים ניהוליים מעולים וחשוב מכך רעיונות וחשיבה יצירתית וחדשנית שתסייע לך להציל את חברתך מהתרסקות או מסתם טיסה לא נעימה.

אהד גניאל – יועץ ומדריך באי"מ הדרכות פיתוח ארגוני יוצר מציאות (מאמרים בנושאים דומים: ניהול שינויים, ניהול תשומת הלב, ניהול ביצועים)